ATTESTATION D’ABSENCE DE CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE SPORTIVE

 ATTESTATION D’ABSENCE DE CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE SPORTIVE

MARCHE NORDIQUE SAINT-AGATHON

Saison 2018-2019

 Questionnaire de santé « QS-SPORT »

Dans le cadre de la demande de renouvellement de mon Adhésion au club de Marche Nordique Saint-Agathon

Je soussigné (e)………………………………………………………… atteste avoir rempli le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*1

Conformément aux dispositions de l’article D.231-1-4 du Code du sport

J’ai répondu NON à chacune des rubriques du questionnaire

 Dans ce cas : je transmets la présente attestation

À l’association de Marche Nordique Saint-Agathon

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

A :……………………………….le …./…../2018

Signature (manuscrite)

FICHE INSCRIPTION SAISON 2018-2019

MARCHE NORDIQUE SAINT-AGATHON

FICHE INSCRIPTION

Saison 2018-2019

NOM - PRENOM : ........................................................................................................................

DATE DE NAISSANCE :....................../............/...........................

ADRESSE : .....................................................................................................................................

CODE POSTAL  : ….......................COMMUNE : ....................................................................

TEL DOMICILE : …........................................................................

TEL PORTABLE : ….......................................................................

COURRIEL          : …......................................................................................................................   

Droit à l'image

J'autorise l'association à utiliser et ou diffuser les photos de moi qui pourraient être prises lors des marches ou différentes manifestations : c oui         non      Signature

Document à remplir  et à adresser COMPLET à :

Association Marche Nordique  Saint-Agathon

Anne Philippe 53 rue Yves Mazé – 22970 PLOUMAGOAR ou à remettre aux encadrants

Accompagné :

·        d'un certificat médical pour les nouveaux adhérents, obligatoire ( il sera valable 3ans )   ou pour les anciens adhérents l’attestation du questionnaire santé si réponse « NON » à toutes les questions

• un règlement de 50 euros « section Loisir » ou 90 euros « section compétition » pour la cotisation (avec assurance) à l'ordre de l'Association Marche Nordique Saint-Agathon

« TOUTE COTISATION REGLÉE NE SERA PAS REMBOURSÉE »