ATTESTATION D’ABSENCE DE CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE SPORTIVE

 ATTESTATION D’ABSENCE DE CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE SPORTIVE

MARCHE NORDIQUE SAINT-AGATHON

Saison 2018-2019

 Questionnaire de santé « QS-SPORT »

Dans le cadre de la demande de renouvellement de mon Adhésion au club de Marche Nordique Saint-Agathon

Je soussigné (e)………………………………………………………… atteste avoir rempli le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*1

Conformément aux dispositions de l’article D.231-1-4 du Code du sport

J’ai répondu NON à chacune des rubriques du questionnaire

 Dans ce cas : je transmets la présente attestation

À l’association de Marche Nordique Saint-Agathon

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

A :……………………………….le …./…../2018

Signature (manuscrite)