MARCHE NORDIQUE SAINT-AGATHON
FICHE INSCRIPTION
Saison 2018-2019
NOM - PRENOM : ........................................................................................................................
DATE DE NAISSANCE :....................../............/...........................
ADRESSE : .....................................................................................................................................
CODE POSTAL : ….......................COMMUNE : ....................................................................
TEL DOMICILE : …........................................................................
TEL PORTABLE : ….......................................................................
COURRIEL : …......................................................................................................................
Droit à l'image
J'autorise l'association à utiliser et ou diffuser les photos de moi qui pourraient être prises lors des marches ou différentes manifestations : c oui non Signature
Document à remplir et à adresser COMPLET à :
Association Marche Nordique Saint-Agathon
Anne Philippe 53 rue Yves Mazé – 22970 PLOUMAGOAR ou à remettre aux encadrants
Accompagné :
· d'un certificat médical pour les nouveaux adhérents, obligatoire ( il sera valable 3ans ) ou pour les anciens adhérents l’attestation du questionnaire santé si réponse « NON » à toutes les questions
- un règlement de 50 euros « section Loisir » ou 90 euros « section compétition » pour la cotisation (avec assurance) à l'ordre de l'Association Marche Nordique Saint-Agathon
« TOUTE COTISATION REGLÉE NE SERA PAS REMBOURSÉE »